ПОДАННЯ ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ
Додаток 3
до пункту 35 Порядку подання та оформлення документів для призначення (перерахунку) пенсій відповідно
до Закону України «Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування»
До органу, що призначає пенсію ________________________________________________________________
від _____200__ року № _______
Адміністрація (правління) спільно із профспілковим комітетом
_________________________________________________________________________________________
( підприємства, установи, організації)
адреса _______________________________________________________________________________________
телефони: керівника_____________________ бухгалтерії_____________________ в/кадрів________________
представляє до призначення пенсіі за віком, по інвалідності, за вислугу років, у зв'язку з втратою годувальника (непотрібне закреслити)
_____________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім"я, по батькові)
________________року народження, який проживає за адресою:____________________________________
______________________________________________________________________________________________
| Дата | Установлення інвалідності | |
|---|
| Смерті годувальника | |
|---|
| Припинення роботи, що дає право на пенсію за вислугу років | |
|---|
1. Непрацездатні члени сім'ї, які перебувають (перебували) на утриманні заявника (померлого годувальника)
| №
п/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Родинні відносини з годувальником | Дата народження |
|---|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
2. Стаж роботи за трудовою книжкою заявника (померлого годувальника)
Дата заповнення трудової книжки ________________________________
| №
п/п | Дата | Відомості про приймання, переміщення по роботі і звільнення (рік, місяць, число) | На якій підставі внесено запис (документ, його номер) | Тривалість стажу роботи
( роки, місяця, дні) | Коефіцієнт з урахуванням пільгового обчислення | Примітка запису |
|---|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
3. Трудовий стаж за іншими документами заявника (померлого годувальника)
| № запису | Документ | Тривалість стажу роботи
|
|---|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Разом за іншими документами | | |
4. Зведена таблиця обчислення стажу роботи
| Види стажу | За трудовою книжкою | За іншими документами | Разом |
|---|
| Загальний | | | |
| На пільгових умовах | | | |
| За вислугу років
| | | |
| Інших | | | |
Стаж, що дає право на пенсію на пільгових умовах, за вислугу років (непотрібне закреслити) відповідно
до статті Закону _______________________________________________,
списку № ___________розділу ____________підрозділу ______________пункт
(підпункт)________________
Підраховано за записами № ________________________________
М.П. Керівник ______________ _______________________
(прізвище)
Голова профспілкового комітету _______________ _______________________
(прізвище)
Із поданням ознайомлений ________________
(підпис заявника)
_______________________
(дата)
|
