| гр.____________________________________________ |
|
Управлінню соціального захисту населення м. Києва |
| видати путівку в_______________________________ |
|
від___________________________________________ |
| ______________________________________________ |
|
______________________________________________ |
| "____"__________________________________200__р. |
|
категорія заявника |
| Нач. управління ______________________________ |
|
______________________________________________ |
| "____"__________________________________200__р. |
|
прізвище, ім’я та по батькові та вік дитини |
| |
|
Адреса________________________________________ |
| |
|
______________________________________________ |
| |
|
номер телефона_________________________________ |
| |
|
______________________________________________ |
| |
|
номер_________________________________________ |
| |
|
посвідчення |
| |
|
|
| |
|
|
З А Я В А |
| |
| Прошу видати мені путівку в __________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________________________________. |
| поважних причин або використанні путівки іншими особами, черга
не поновлюється на протязі двох наступних років. |
| |
| "___"__________________200__р. |
|
___________________ |
| |
|
(підпис заявника) |
| Рішення про постановку на облік_____________________________________________________________________ |
| _________________________________________________________________________________________________ |
| "____"__________________200__р. |
|
__________________________ |
| Віза спеціаліста |
|
"____"______________200__р. |
| |
| Путівка в_____________________________________ |
|
Путівку №____________________________________ |
| видана"____"__________________________200___р. |
|
в санаторій____________________________________ |
| дитині-інваліду та _____________________________ |
|
строком з "____"________________________200_ |
| ______________________________________________ |
|
отримав. |
| ______________________________________________ |
|
|
| ______________________________________________ |
|
Зворотній талон до путівки при поверненні з санаторію |
прізвище, ім’я та по батькові |
|
зобов’язуюсь здати в управління праці та соціального |
| проживаючому_________________________________ |
|
захисту населення. |
| _______________________________________________ |
|
|
| |
|
______________________________________________________ |
| |
|
підпис пенсіонера |
| |
|
|
| Пенсійне посвідчення №_________________________ |
|
"____"__________________200__р. |
| видано_________________________________________ |
|
|
| Паспорт серії ___№______________________________ |
|
|
| виданий________________________________________ |
|
|
| Медична довідка видана |
|
|
| "___"________________200__р. |
|
|
| ________________________________________________ |
|
|
підпис особи, яка видала путівку |
|
|
| "____"________________200__р. |
|
|
