|
В управління праці та соціального захисту
населення |
|
Оболонської райдержадміністрації у м.Києві |
|
Від гр.____________________________________________ |
|
_________________________________________________ |
|
Дата народження по паспорту ______________________ |
|
(число) (місяць) (рік) |
|
Місце прописки____________________________________ |
|
Паспорт серії_______№___________ виданий _________ |
|
____________________________ дата видачі __________ |
|
Категорія постраждалого внаслідок аварії на ЧАЕС |
|
_________________________________________________ |
|
група інвалідності__________________________________ |
|
телефон__________________________________________ |
| |
|
З А Я В А |
| Прошу призначити компенсацію (допомогу) : |
|
• Одноразову за шкоду, заподіяну здоров’ю
(ст.48 Закону України "Про статус |
та соціальний захист громадян, які постраждали
внаслідок Чорнобильської |
катастрофи")....................................................................................................................... |
• На продукти харчування...................................................................................................... |
• Щорічна на оздоровлення за __________рік
(ст.48)................................................................................................................................ |
• Дітям, постраждалим внаслідок аварії на
ЧАЕС (ст.30)................................................................................................................................ |
• По догляду за інвалідом І групи або престарілим
старше 80 років.. |
| Пенсія _____________________________________________________________________________________________________ |
(призначалась, не призначалась) |
| В даний час ________________________________________________________________________________________________ |
| (працюю, не працюю) |
| Про вступ на роботу, звільнення з роботи, зміни у складі сім’ї,
про зміну місця |
| проживання і призначення пенсії зобов’язуюсь своєчасно повідомити
управлінню праці та |
| соціального захисту населення. |
| "___"____________200__р. |
___________________ |
| |
(підпис) |
| |
| Заяву гр. ___________________________________з доданими документами
прийнято |
| "___"_____________200__р. і зареєстровано під №
_____________________. |
| Документи, яких не вистачає для призначення компенсації (допомоги)
_______________ |
| _____________________________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________________________ |
| _____________________________________________________________________________ |
| повинні бути представлені до "___"_____________200__р. |
| Спеціаліст ____________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
